Wie geht es Ihnen?

Fragebogen zur Bestimmung Ihrer Lebensqualität

Liebe Patientin, lieber Patient,

Sie haben sich zur Teilnahme an dem Gesundheitsprogramm Asthma der Gothaer entschlossen. Damit wir die Begleitung optimal auf Ihre Bedürfnisse abstimmen können, benötigen wir einige Informationen über Ihre aktuelle gesundheitliche Situation und Lebensqualität. 

Wir würden uns sehr freuen, wenn Sie sich ca. 10 bis 15 Minuten Zeit nehmen, um den nachfolgenden Fragebogen auszufüllen. Ihre Angaben sind freiwillig und werden selbstverständlich vertraulich behandelt.  

Halten Sie bitte Ihre KV-Nummer bereit, um sich als Teilnehmer an der Befragung zu identifizieren.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung.

Logo Gothaer